月 日
受害者
姓名
性别男·女
出生日期 ( 岁) 年 月 日 生
进公司日期 年 月 日 合计( 年 个月)
所属单位
职位
年资 年 月 日到职 合计( 年 个月)
灾害发生状况
发生时间 年 月 日(星期 ) 早上·下午 时 分
天气
发生地点
工作名称
受伤部份·受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡( 月 日早上·下午 时 分 地点 )
治疗天数 日
入院天数 日
休假天数 日
灾害原因
草图(图示灾害状况)
灾害损失(会计部所记载)直接费用停业损失计
今后对策
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