灾 害 报 告 书

灾 害 报 告 书

月 日

受害者

姓名

性别男·女

出生日期 ( 岁) 年 月 日 生

进公司日期 年 月 日 合计( 年 个月)

所属单位

职位

年资 年 月 日到职 合计( 年 个月)

灾害发生状况

发生时间 年 月 日(星期 ) 早上·下午 时 分

天气

发生地点

工作名称

受伤部份·受伤名称

医疗机构

灾害程度

死亡( 月 日早上·下午 时 分 地点 )

治疗天数 日

入院天数 日

休假天数 日

灾害发生状况

灾害原因

草图(图示灾害状况)

灾害损失(会计部所记载)直接费用停业损失计

今后对策

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